Bons d'achat - formulaire etudiants

La Carte Pass dalle, est-ce pour moi ?

Avec ta carte Pass Dalle, manger durable c’est tout bénef !

Besoin d’un petit coup de pouce pour consommer durable? Fais du Pass Dalle ton allié et profite de délicieux produits à prix réduits pour une alimentation saine et gourmande au fil des semaines !

Tu es un·e étudiant·e ?

Avec ta carte Pass Dalle profite de 5€ de réduction par tranche d’achat de 15€ à chacun de tes passages en caisse dans une série de points de vente partenaires de l’action !

Les cartes seront valables du 3 novembre 2025 au 31 octobre 2026. Elles seront allouées dans les limites de l’enveloppe budgétaire disponible, alors, ne traine pas à commander la tienne!

En pratique ? On te montre !

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Tes coordonnées

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ATTENTION, veille à ne pas faire d'erreurs, c'est sur celle-ci que te sera envoyée ta carte!

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Informations sur tes études

Dans quel établissement étudies-tu?*

Est-ce que tu vis en kot?*

Oui

Non

Télécharge ici ton attestation d’inscription avec le sceau de l'établissement ou une photo de ta carte d'étudiant valable pour l’année 25-26. L'ANNÉE ACADÉMIQUE DOIT ETRE VISIBILE (format PDF/PNG ou JPG requis)*

Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png, Taille max. des fichiers : 30 MB.

Ta carte Pass Dale

Comment as-tu été informé·e de cette action :*

Via les services sociaux de mon unif/école

Via un autre canal de mon unif/école (newsletter ... )

Via la Cellule Manger Demain

Par le bouche à oreille

Par une organisation étudiante

Autre

Utilisation : À titre indicatif, tu penses faire tes courses avec ta carte “Pass Dalle”*

1x / semaine

2x / semaine

3x / semaine

Aucune idée

Point(s) de vente dans le(s)quel(s) effectuer tes achats alimentaires

A titre indicatif choisis dans la liste déroulante le ou les magasins dans lequel tu utiliseras ta carte Pass Dalle. Cette liste est susceptible d'évoluer dans le temps. Elle sera régulièrement mise à jour.

Points de vente sur la province du Brabant Wallon:

1315 - Verger de la Chise

1330 Rixensart - Autre chose

1340 Ottignies - Färm

1348 LLN - Färm

1357 Hélécine - La Main dans le Vrac

1400 Nivelles - Färm

1420 Braine L'Alleud - Färm Mont Saint Jean

1457 Walhain - La Walhinette

1490 Court-Saint-Etienne - Agricovert

Points de vente sur la province de Liège:

Points de vente sur la province de Namur:

Points de vente sur la province de Hainaut:

Points de vente sur la province de Luxembourg:

6700 Arlon - Epices & Tout

6700 Toernich - Le Comptoir de la Cigogne

6717 Attert - Bettie

6730 Bellefontaine - Coeur de Village

6800 Ourt-Libramont - A la main verte

6940 Durbuy - Chou-vrac & Ciboulette

6960 Manhay - Le comptoir de Sophie

Communication

Un projet pareil, ça se partage. Serais-tu d'accord de témoigner (article, vidéo, presse ...) sur ton utilisation du Pass Dalle ?*

Oui

Non

Si oui, merci de laisser ton N° de téléphone :*

Tant que tu es là....

On a un projet dans le projet. Serais-tu intéressé·e par un système de livraison d'un panier fixe de fruits et légumes une fois par semaine sur ton campus? (Rien n'est encore mis en place, c'est à l'étude :))*

Oui

Non

Je ne sais pas

Confirmation et envoi du formulaire de commande

ATTENTION / A partir du 3 novembre 2025: une fois ton formulaire envoyé, tu recevras une réponse par mail dans les 48h ouvrables. /!\ Il est également possible que l'email de confirmation de ta commande arrive dans tes spams. Nous t'invitons donc à vérifier ceux-ci dès que possible et si nécessaire à basculer l'email reçu vers ta boite de réception.

Conditions générales et protection de tes données*

En remplissant ce formulaire, j’accepte les conditions générales et je consens à ce que les données personnelles que j’y inscris soient collectées par la Cellule Manger Demain dans le cadre du bon déroulement du coup de pouce « Du local dans mon point de vente ». Je prends connaissance de mon droit de solliciter auprès de la Cellule Manger Demain la suppression de mes données à tout moment.

3 + 5 = ?*

Pour valider l'envoi du formulaire de commande de ta carte, merci de résoudre l'addition ci-dessus et d'indiquer la réponse. Une fois celle-ci réalisée, le bouton d'envoi du formulaire apparait : il te reste à cliquer dessus pour valider tes réponses. Ce système permet d'éviter les "robots".

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

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